Funktioner af saccular aneurisme

Hjernen (cerebral) aneurisme - udbulning (hævelse) af blodkarets svage punkt på grund af skader på dets vægge. Sacrificial aneurysm - intrakraniel aneurisme i form af en sac. Oftest viser hjerneaneurismen ingen symptomer og forbliver ubemærket før undersøgelsen. Men nogle gange bryder det og frigiver blod i kraniet og forårsager ubehagelige symptomer og virkninger, herunder slagtilfælde.

Typer af aneurysmer

Beliggenhed og hvilke fartøjer de har indflydelse på

  • Sækformet (sækformet) aneurisme er en ret almindelig form for aneurisme og er omkring 80-90% af alle intrakranielle aneurismer, det er årsagen til subaraknoidal blødning (SAH). en sådan aneurisme er formet som en bær (ofte kaldet "bær"), en bold eller sæk, der kan dannes på de arterielle bifurcations og filialer af større arterier i bunden af ​​hjernen (kredsen af ​​Willis);
  • Spindelformet aneurisme er den mindre almindelige type. Det ligner en udbulning i arterievæggen på hver side af arterien eller et blodkar forstørret i alle retninger. Den spindelformede aneurisme har ikke en stamme og sjældent brud.

Internal carotid arteries forsyner de forreste regioner, og hvirveldyr leverer hjernens bageste områder. Efter at have passeret gennem kraniet, går de højre og venstre hvirvelarterier sammen for at danne hovedarterien. Hoved- og indre halspulsårer er forbundet med hinanden i en ring ved hjernens bund, som kaldes Willis-cirklen. Brain aneurisme have en større skibe forgrening point, men kan også udvikle sig i små partitioner, er de arrangeret foran hjernen (forreste cirkulation), og i den bageste (posterior cirkulation). Sygdommen kan påvirke nogen af ​​hjernens arterier:

Sacrale aneurysmer er opdelt i flere typer afhængigt af placeringen:

  • Aneurysme af cerebral arterien - ligner en bulge eller en lille kugle i et blodkar, ligner en bær eller en pose hængende på en stamme;
  • Interne halspulsårer - et svagt område i halspulsåren fremkalder udbulning af et enkelt sted
  • Anterior forbindende arterie - Denne type saccular aneurysm forløber asymptomatisk før brud, i nogle tilfælde forårsager hukommelsesforstyrrelser eller hypotalamus dysfunktion.

De fleste intrakraniale saccular aneurysmer er sande (indervæggen rager udad). De består af en tæt, hyaliseret (hærdet) fiber med en muskelvæg. Efterhånden som aneurisme vokser, kan det ændre sin form, og blodpropper kan udvikle sig inde i det, i dette tilfælde forekommer dets brud.

Størrelser af saccular aneurysmer:

  • Lille - mindre end 5 mm;
  • Medium - 6-15 mm;
  • Stor - 16-25 mm;
  • Giant (oftest placeret i den indre halspulsårer) - mere end 25 mm.

Symptomer og tegn

Sacrale aneurysmer detekteres normalt under patientens undersøgelse for en anden tilstand. Symptomer forekommer på baggrund af dets brud, men nogle gange kan de være forårsaget af tryk eller aneurisme vækst. Det mest almindelige tegn på en pause er den stærkeste hovedpine. Nedenfor er en liste over mulige symptomer:

  • Visuelle defekter (fuzzy sløret syn, dobbelt vision) er forbundet med tilstedeværelsen af ​​en aneurisme af den indre halspulsårer;
  • Ansigtspine (i øjenlåg / pandeområde) er stærke smertefornemmelser forbundet med udseendet af den fremre forbindende arterie;
  • Fokal neurologiske symptomer;
  • anfald;
  • Søvnløshed (et almindeligt symptom i baggrunden af ​​en aneurysm af halspulsåren);
  • Besvimelse eller bevidstløshed;
  • Svaghed eller følelsesløshed i en del af kroppen
  • svimmelhed;
  • kramper;
  • Forvirring i tanker eller psykiske lidelser;
  • Kvalme og / eller opkastning;
  • Hjertearytmi, takykardi
  • Smerter i nakken;
  • Udvidede elever, ufrivillige sænket øjenlåg;
  • lysfølsomhed;
  • Åndedrætsbesvær
  • Symptomer på slagtilfælde (tab af tale, lugt, muskelforlamning på den ene side af kroppen eller andre bevægelsesdefekter);
  • Aoturysmer af halspulsåren kan forårsage forandringer i kranens knogler, som er tydeligt synlige under undersøgelsen.

Mange faktorer bestemmer sandsynligheden for blødning af den sacculære aneurisme, som endnu ikke har bristet - de omfatter: størrelse og placering. Små sakkulære aneurismer, er ensartede i størrelse, har en lavere sandsynlighed for blødning end de store, uregelmæssigt formede - hvorigennem blod begynder at sive ind i subarachnoidealrummet (rummet mellem hjerne og rygmarv membraner fyldt med væske). Dette fænomen kaldes "subarachnoid blødning", dens symptomer afhænger af mængden af ​​blod som følger:

  • En skarp og svær hovedpine varer fra flere timer til 2-3 dage (akut og derefter smerte ledsages af brud på en aneurisme i den forreste forbindelsesarterie);
  • Opkastning, svimmelhed;
  • Døsighed, koma;
  • Blødning af en aneurisme af den indre halshinde og den fremre forbindende arterie er altid ledsaget af et fald i synet.

Dette fænomen kaldes "hæmoragisk slagtilfælde". Symptomer omfatter:

  • Svaghed, følelsesløshed, lammelse af underbenene
  • Problemer med tale eller med forståelse af andre;
  • Visuelle problemer (i nærvær af en sårformet aneurisme af den indre halspulsårer);
  • Krampeanfald, konvulsivt syndrom.

diagnostik

  • angiografi. En minimalt invasiv fremgangsmåde, der anvender en særlig farvestof og røntgenbilleder for at bestemme graden af ​​blokering af arterier / fartøj i hjernen, detektere abnormiteter i carotis eller anterior kommunikerende arterier, blodgennemstrømning til at teste for tilstedeværelsen af ​​blodpropper. Cerebral angiografi bruges oftest til at detektere eller bekræfte problemer med blodkar i hjernen og diagnosticere cerebrale aneurysmer, vaskulitis, årsager til slagtilfælde, vaskulære misdannelser;
  • Analyse af cerebrospinalvæske. Testen kan anvendes til at påvise en lang række sygdomme og tilstande, der påvirker hjernen meningitis, encephalitis, blødning (blødning) i hjernen, en autoimmun lidelse, en tumor, en formodet ruptur af aneurismet af enhver type, herunder, sækformet. Analysen udføres ved spinal punktering. Mindre almindelige metoder til at tage en prøve omfatter: kaviturgang, ventrikulær punktering, shunting;
  • Beregnet Tomografi (CT) - ikke-invasiv metode, som gør det muligt at afsløre saccular aneurisme og blødning. Røntgenbilleder er dannet som en todimensionel del af hjernen. CT angiografi ledsages af indførelsen af ​​et kontrastmedium til patienten for at få klare detaljerede billeder af blodcirkulationen i hjernens arterier, hvor aneurysmen hyppigst mødes - det indre halshinde og anteriorbindet;
  • Transcranial Doppler ultralyd - lydbølger transmitteres gennem hjernevævet, så afspejles de fra de bevægelige blodlegemer i karrene, så radiologen kan beregne deres hastighed. Denne metode anvendes i vid udstrækning til en detaljeret undersøgelse af blodcirkulationen i arterierne (også under hjerneoperationer);
  • Magnetisk resonansbilleddannelse (MR). Genererede radiobølger og et magnetfelt bruges til at opnå billeder af hjernen. Magnetisk resonans angiografi (MRA) viser detaljerede billeder (2 og 3-dimensionelle) af tværsnit af hjernen og blodkarrene. Begge metoder er vigtige for at bestemme typen af ​​aneurisme og detektering af blødning.

behandling

  • Kirurgisk behandling af store / kæmpe og symptomatiske aneurysmer involverer endovaskulær indgreb eller klipning aneurysmer (kontraindiceret til patienter, der kan have en pause, mens du installerer klippet);
  • Terapi af små aneurismer er et kontroversielt problem. Offentlige aneurismer mindre end 7 mm er sjældent revet (oftest som følge af subarachnoid blødning), i dette tilfælde kan lægen kun beslutte.

Forberedelse til en operation

Inkluderer at udføre alle ovenstående tests for at diagnosticere en aneurisme og fastende før operationen i 12 timer (vand kan ikke drikke). Og også:

  • Før operationen skal lægen kontrollere niveauet af intrakranielt og blodtryk
  • Hypertension er en kontraindikation til kirurgi;
  • Det er forbudt at tage diuretika.

Kirurgisk indgreb

Lad os overveje hver metode mere detaljeret:

  • Drogbehandling / konservativ behandling. Små, ueksploderede aneurysmer, der ikke forårsager problemer, behøver muligvis ikke behandling, hvis de ikke vokser og er asymptomatiske. I dette tilfælde er det vigtigt at gennemgå en fuldstændig undersøgelse af hjernen hvert år og konstant overvåge blodtryk, kolesterol. Patienten blev indgivet antiemetisk og anæstetika (for at lindre symptomer, hvis nogen), lægemidler til kontrol af blodtryk (ved højere systolisk blodtryk er der en risiko for sprængning eller aneurismevækst), antiepileptika (i nærvær af krampeanfaldslidelser), og calciumkanalblokkere (for at regulere trykket, med undtagelse af risikoen for slagtilfælde)
  • Neurokirurgi. En åben mikrokirurgisk operation kan anbefales til patienten. Dette er en invasiv kirurgisk metode, der udføres under generel anæstesi. Kirurgen holder kraniel trepanation mater åbnes, og aneurisme pænt frigjort fra det omgivende væv, så lægen placerer den kirurgiske clips (som regel titanium klip) omkring bunden af ​​sakkulære aneurismer (aneurismer klipning). Klemmen slukker aneurysmen, kirurgen bruger sin punktering og fjerner blodet. Efter operationen (som varer 3-5 timer), viser patienten at blive på hospitalet i fire til seks dage. Komplet opsving tager normalt fra et par uger til måneder;
  • Endovasal kirurgi. Afhængig af størrelsen og placeringen af ​​den sakkulære aneurisme og patientens alder kan der vælges en fordel til denne metode. Dette er en minimalt invasiv procedure, der ikke kræver åbning af kraniet (varer 1-1,5 timer), i løbet af hvilken kateteret (tidligere administreres til patienten via den femorale arterie), ledes gennem blodkarrene til aneurismen. Kirurgen derefter forsigtigt indfører kateteret (platin eller wolfram) mikrokatushki (spiral), der tilstoppe hulrum sakkulære aneurismer, spiraler virker som mekanisk barriere for blodgennemstrømning, således slukker aneurismen. Bliv på hospitalet efter proceduren er en til to dage. Gendannelse efter operationen tager fra fem til syv dage. På baggrund af operationen i tilfælde af blødning kan indlæggelsen vare fra en til fire uger afhængigt af patientens helbredstilstand;
  • En metode til styrkelse af aneurysmens vægge anvendes sjældent. Dets steder behandles med specialiseret gasbind, hvilket forårsager hærden af ​​dens skal. Denne metode anvendes sjældent på grund af hyppige tilbagefald i form af blødning.

Prognose af sygdomsforløbet

Bruddet af den sacculære aneurisme er årsagen død, intracerebral blødning, hydrocephalus, kan føre til kortvarig / permanent skade på hjernen. Konsekvenser for patienter, hvis aneurisme har briste, afhænge af den generelle sundhedstilstand, alder, præ-eksisterende neurologiske tilstande (absces, intrakraniel hypertension), placeringen af ​​aneurisme, blødning tyngdekraften, fra tidsintervallet mellem afbrydelse og berørende en læge. Ca. 40% af mennesker dør efter en pause efter 24 timer, yderligere 25% dør af komplikationer inden for seks måneder. Tidlig diagnose er meget vigtig. Det er vigtigt at være opmærksom, når du opdager de første tegn på brud. Mennesker, der søger lægehjælp før aneurysmbrud, har højere overlevelsesrate end dem, der ignorerer symptomerne på sygdommen. 40-50% af patienterne vender tilbage til deres normale aktiviteter efter operationen.

forebyggelse

Er i tidlig diagnose af sygdommen, hvorefter passende behandling er foreskrevet. Generelt er en patient, der ved om et aneurisme,:

  • Undgå følelsesmæssig stress, overanstrengelse;
  • Afvis alkohol og rygning;
  • Overvåg blodtryk og kolesterol;
  • Hvert år gennemgår en fuldstændig undersøgelse af hjernen;
  • Overholde en sund, afbalanceret kost (udelukker varme, fede, stegte fødevarer, spis mere friske frugter og grøntsager);
  • At inkludere i de daglige kost vitaminer, styrke væggene i blodkar.

Aneurysmer af cerebral fartøjer

Aneurysmer af cerebral fartøjer Er patologiske lokale fremspring af væggene i hjernens arterielle kar. Med tumorlignende strøm af cerebrale aneurysmer efterligner den en klinik af volumetrisk uddannelse med skade på de visuelle, trigeminale og oculomotoriske nerver. Når apopleksen af ​​cerebralkarbonernes aneurisme er manifesteret af symptomer på subarachnoid eller intracerebral blødning, der pludselig opstår som følge af dets brud. Aneurysme af cerebral fartøjer diagnosticeres på grundlag af data om anamnese, neurologisk undersøgelse, kraniografi af kraniet, undersøgelse af cerebrospinalvæske, CT, MR og MRA i hjernen. Hvis der er tegn på en aneurisme af cerebral fartøjer, er den underlagt kirurgisk behandling: endovaskulær okklusion eller klipning.

Aneurysmer af cerebral fartøjer

En aneurisme af cerebral fartøjer er en følge af en ændring i vaskulærvægets struktur, som normalt har 3 lag: det indre - intima, det muskulære lag og det ydre - adventitia. Degenerative ændringer, underudvikling eller beskadigelse af et eller flere lag i vaskularvæggen fører til udtynding og tab af elasticitet af den berørte del af beholdervæggen. Som følge heraf er der i et svækket sted under blodstrømmen et fremspring af vaskulærvæggen. Dette danner en aneurisme af cerebral fartøjerne. Den hyppigst forekommende aneurisme af cerebral fartøjer er lokaliseret ved forgreningerne af arterierne, da trykket udøves på væggen af ​​karret er det højeste.

Ifølge nogle data er en aneurisme af cerebrale fartøjer til stede i 5% af befolkningen. Imidlertid er det ofte asymptomatisk. En stigning i aneurysmal udvidelse ledsages af udtynding af dets vægge og kan føre til brud på aneurysm og hæmoragisk slagtilfælde. En aneurisme af cerebral fartøjer har en hals, krop og kuppel. Den aneurysmale hals, der ligner beholdervæggen, er karakteriseret ved en trelags struktur. Kuppelen består kun af intima og er det svageste punkt, hvor cerebrale karters aneurisme kan briste. Den mest almindelige ruptur observeres hos patienter i alderen 30-50 år. Ifølge statistikker er det den sprængte aneurisme af cerebral fartøjer, der forårsager op til 85% af ikke-traumatisk subarachnoid blødning (SAH).

Årsager til cerebrale aneurismer

Medfødt aneurisme af cerebral fartøjer er en følge af udviklingsmæssige anomalier, hvilket fører til en krænkelse af den normale anatomiske struktur af deres vægge. Det kombineres ofte med andre medfødte patologier: polycystisk nyresygdom, aorta-koagulering, bindevævsdysplasi, cerebral arteriovenøs misdannelse og lignende.

Erhvervet hjerne aneurisme kan udvikle sig som et resultat af ændringer i karvæggen efter lider en traumatisk hjerneskade, på baggrund af hypertension, atherosklerose og vaskulær Hyalinosis. I nogle tilfælde er det forårsaget af en dykning i cerebrale arterier af infektiøs emboli. En sådan aneurisme af cerebral fartøjer i neurologi kaldes mykotisk. Dannelsen af ​​en aneurisme af cerebral fartøjer lettes af hæmodynamiske faktorer, såsom ujævn blodgennemstrømning og arteriel hypertension.

Klassificering af en aneurisme af cerebral fartøjer

Ifølge sin form af en aneurisme af cerebral fartøjer er den saccular og spindelformet. Og de førstnævnte er meget mere almindelige, i et forhold på ca. 50: 1. Til gengæld kan saccular aneurisme af cerebral fartøjer være single eller multi-chambered.

Lokaliseringen af ​​en aneurysm i cerebral fartøjer er klassificeret i en aneurisme af den fremre cerebrale arterie, den midterste hjernearterie, den indre halspulsår og det vertebro-basilære system. I 13% af tilfældene er der flere aneurismer placeret på flere arterier.

Der er også en klassificering af hjerne aneurisme i størrelse, hvorefter isoleret miliær aneurisme størrelse op til 3 mm, små - 10 mm, medium - 11-15 mm, stor - 16-25 mm og giant - mere end 25 mm.

Symptomer på en aneurisme af cerebral fartøjer

I sine kliniske manifestationer af cerebrale aneurysmer kan have et tumor-lignende eller apoplektisk kursus. Når tumor udførelsesform af cerebrale aneurismer og progressivt stiger, når en betydelig størrelse, begynder at klemme anbragt ved siden af ​​hende anatomisk hjerne dannelse, hvilket fører til fremkomsten af ​​relevante kliniske symptomer. Tumorlignende aneurisme af cerebrale fartøjer er karakteriseret ved et klinisk billede af den intrakraniale tumor. Dens symptomer afhænger af placeringen. Den mest almindelige tumor-lignende aneurisme i cerebral fartøjer er afsløret inden for den visuelle crossover (chiasma) og i hulskernen.

Aneurysme i den chiasmatiske region ledsages af forstyrrelser i skarphed og synsfelter; med langvarig eksistens kan føre til atrofi af optisk nerve. Hjerne aneurisme, placeret i cavernous sinus, kan ledsages af en af ​​de tre syndromer cavernous sinus repræsenterer en kombination parese III, IV og VI pair CHMN med læsioner af forskellige grene af trigeminusnerven. Parese III, IV og VI par er klinisk manifesteret af oculomotoriske forstyrrelser (svækkelse eller manglende evne til konvergens, udvikling af strabismus); nederlag i trigeminusnerven - symptomer på trigeminal neuralgi. Langvarig aneurisme af cerebral fartøjer kan ledsages af ødelæggelse af knoglernes knogler, som afsløres under røntgenstråler.

Ofte har en aneurisme af cerebrale fartøjer et apoplektisk kursus med pludselige udseende af kliniske symptomer som følge af brud på aneurysmen. Først og fremmest aneurysmbrud går forud for hovedpine i den frontale oftalmiske region.

Brydning af cerebral fartøjs aneurisme

Det første symptom på brud på en aneurisme er en pludselig meget intens hovedpine. Indledningsvis kan den have en lokal karakter, der svarer til aneurysmens placering, så bliver den diffus. Hovedpine ledsages af kvalme og gentages gentagne opkastninger. Der er meningeal symptomer: hyperesthesi, stivhed af occipital muskler, symptomer på Brudzinsky og Kernig. Så er der et tab af bevidsthed, som kan vare i en anden tidsperiode. Der kan være epileptiforme anfald og psykiske lidelser fra ringe forvirring til psykose. Subaraknoidalblødning opstår ved brud hjerne aneurisme, ledsaget af langvarig spasmer beliggende nær aneurisme arterier. Ca. 65% af tilfældene fører denne vaskulære spasme til skade på hjernesubstansen ved den type iskæmisk slagtilfælde.

Ud over subarachnoid blødning kan en brudt aneurisme af cerebrale fartøjer forårsage blødning i stoffet eller hjernehvirvlerne. Intracerebralt hæmatom observeres i 22% tilfælde af aneurysmbrud. Ud over generelle cerebrale symptomer manifesterer sig sig med stigende fokal symptomatologi, afhængig af lokalisering af hæmatom. I 14% af tilfældene forårsager den brudte aneurisme i hjerneskibene en blødning til ventriklerne. Dette er den sværeste variant af sygdommens udvikling, der ofte fører til døden.

Fokal symptomatologien, som ledsages af den bristede aneurisme af cerebral fartøjerne, kan være forskelligartet og afhænger af lokaliteten af ​​aneurysm lokalisering. Således fører cerebral aneurisme placeret i området af bifurcation af carotisarterien til udseendet af synsfunktionsforstyrrelser. En aneurisme af den fremre hjernearterie ledsages af parese af de nedre ekstremiteter og psykiske lidelser, mellemhjernehemiparese på modsatte side og taleforstyrrelser. Lokaliseres i de Vertebrobasilar anlægsspecifikke basilar cerebrale aneurismer ved brud karakteriseret dysfagi, dysartri, nystagmus, ataksi, skiftevis hemiplegi, parese af central facial nerve og trigeminusnerven læsion. Cerebral aneurisme placeret i cavernous sinus, placeret uden for dura mater, og det er derfor ikke ledsaget af blødning hul i kraniehulen.

Diagnose af en aneurisme af cerebral fartøjer

Ofte karakteriseres en aneurisme af cerebrale fartøjer ved et asymptomatisk forløb og kan detekteres tilfældigt ved undersøgelse af en patient på grund af en helt anden sygdom. Med udviklingen af ​​kliniske symptomer på cerebral aneurismer neurolog diagnosticeret baseret på historiske data, den neurologiske undersøgelse af patienten, radiografiske og tomografiske undersøgelser, studerer cerebrospinalvæske.

Neurologisk undersøgelse gør det muligt at identificere meningeal og fokal symptomer på basis af hvilke det er muligt at lægge en aktuel diagnose, dvs. at bestemme placeringen af ​​den patologiske proces. Skeletens radiografi kan detektere forstenede aneurysmer og ødelæggelsen af ​​kraniumbundens knogler. Mere præcis diagnose tilvejebringes af CT og MR i hjernen. Endelig er det muligt at diagnosticere en aneurisme af cerebrale fartøjer med resultaterne af en angiografisk undersøgelse. Angiografi giver dig mulighed for at bestemme placeringen, formen og størrelsen af ​​aneurysmen. I modsætning til røntgenangiografi kræver magnetisk resonans (MRA) ikke indførelsen af ​​kontrastmidler og kan udføres selv i den akutte periode for brud på cerebral karters aneurisme. Det giver et todimensionelt billede af fartøjernes tværsnit eller deres tredimensionale volumenbillede.

I mangel af mere informative diagnosemetoder kan den sprængte aneurisme af cerebral fartøjer diagnosticeres ved at udføre lumbal punktering. Påvisningen af ​​blod i den resulterende cerebrospinalvæske indikerer tilstedeværelsen af ​​subarachnoid eller intracerebral blødning.

I løbet af diagnosen bør tumorlignende cerebrale aneurysmer differentieres fra tumorer, cyster og hjerneabces. Apopleksisk cerebral aneurisme kræver differentiering fra epileptisk angreb, forbigående iskæmisk angreb, iskæmisk slagtilfælde, meningitis.

Behandling af cerebrale aneurismer

Patienter med cerebrale aneurysmer, der er små i størrelse, bør konstant observeres hos en neurolog eller en neurokirurg, da en sådan aneurisme ikke er en indikation for kirurgisk behandling, men skal overvåges for sin størrelse og kurs. Konservative terapeutiske foranstaltninger sigter mod at forhindre en stigning i aneurysmstørrelsen. De kan omfatte normalisering af blodtryk eller puls, korrektion af blodkolesterolniveau, behandling af konsekvenserne af TBI eller eksisterende smitsomme sygdomme.

Operativ behandling tager sigte på at forebygge aneurysmbrud. Dens vigtigste metoder er klipning af aneurysm cervix og endovaskulær okklusion. Stereotaktisk elektrokoagulering og kunstig trombose af aneurisme kan anvendes ved hjælp af koaguleringsmidler. Med hensyn til vaskulære misdannelser udføres radiokirurgisk eller transcraniel AVM-fjernelse.

Den sprængte aneurisme af cerebral fartøjer er en akut tilstand og kræver konservativ behandling svarende til behandlingen af ​​hæmoragisk slagtilfælde. Indikationerne er kirurgisk behandling: fjernelse af hæmatom, dets endoskopiske evakuering eller stereotaxisk aspiration. Hvis en aneurisme af cerebral fartøjer ledsages af blødning i ventriklerne, produceres ventrikulær dræning.

Prognose for en aneurisme af cerebral fartøjer

Prognosen for sygdommen afhænger af det sted, hvor cerebral aneurisme er placeret, på størrelse og på tilstedeværelsen af ​​en patologi, der fører til degenerative ændringer i vaskulærvæg eller hæmodynamiske lidelser. Den cerebrale aneurisme, der ikke stiger i størrelse, kan eksistere gennem patientens liv uden at forårsage kliniske ændringer. Den sprængte aneurisme i cerebrale fartøjer i 30-50% af tilfældene fører til patientens død. Hos 25-35% af patienterne efter aneurysmbrud er der vedvarende invaliderende virkninger. Gentagen blødning observeres hos 20-25% af patienterne, dødeligheden efter at den når 70%.

Basilararterieaneurisme

* GCS score - antallet af point på koma skalaen Glasgow.

Disse skalaer har en forholdsvis tæt sammenhæng.

I øjeblikket er følgende kriterier for udvælgelse af patienter til en operation i det akutte stadium af aneurysmbrud blevet vedtaget.

• I trin I-II og ved Nupt Hess operation vises uanset hvornår forløbet efter blødning.

• PI-IV etape af Nupt og Hess vigtigste kriterium for indikationer for kirurgi bliver dynamik indeks vasokonstriktion: patienter med moderat eller regression krampe kan operere med meget gunstigt resultat. Det er tilrådeligt at afholde sig fra operationen af ​​patienter i

IV stadium med tegn på stigende eller udtalt angiospasme, da risikoen for livstruende komplikationer er højere end risikoen for blødning.

Det sværeste at bestemme tegn på kirurgi hos patienter med fase III i tilstedeværelsen af ​​tegn på stigende eller udtalt angiospasme.

Aktiv kirurgisk taktik hos disse patienter synes mere hensigtsmæssig, men spørgsmålet om indikationer for kirurgi skal løses under hensyntagen til alle faktorer i hvert enkelt tilfælde.

• I V-stadiet af Hupt og Hess er kirurgi kun indiceret til patienter med store intracerebrale hæmatomer, der forårsager hjerneforskydning. Operationen udføres ifølge vitale indikationer, og det er kun muligt at begrænse sig til fjernelse af hæmatom.

Ved massiv intraventrikulær blødning indikeres overfladisk ventrikulær dræning.

Med store og gigantiske aneurysmer med pseudotumorisk kursus afhænger indikationer for kirurgi af det kliniske billede af sygdommen, lokalisering og anatomiske træk ved aneurysmen. Patientens alder og tilstedeværelsen af ​​samtidige somatiske sygdomme har også en vis betydning.

Med tilfældige aneurysmer hidtil er der ingen klar mening om gyldigheden af ​​kirurgiske indgreb. Det antages, at det er nødvendigt at betjene patienter med aneurysmer større end 7 mm. Indikationer for operationen bliver mere konkrete med en stigning i aneurysmen, som det observeres, og med en familiens prædisponering for blødning (tilfælde af aneurysmblødning i nære slægtninge).

Principper for konservativ behandling af patienter med arterielle aneurismer i præoperativ perioden

I den kolde periode af sygdommen er der ikke behov for særlig terapi før operationen.

I den akutte fase af blødning inden operationen nødvendige strenge sengeleje, kontrol af blodtryk, blod elektrolytsammensætning, daglig TCD. Medicinsk behandling består i anvendelse af beroligende, smertestillende medicin, om nødvendigt - hypotensiv og mild diuretisk behandling. Udpege antifibrinolytika ikke anbefales, da de ikke forhindre re-blødning, men forværre hjerneiskæmi og bidrage til udviklingen arezorbtivnoy hydrocephalus. Behandling af patienter i III-V-studiet i henhold til Hupt og Hess skal udføres i intensivafdelinger eller under genoplivningsbetingelser. Central venøs kateterisering er nødvendige, og overvågning af blodtryk (systolisk tryk bør ikke være højere end 1 20-150 mm Hg), puls, balance fluidum og elektrolyt, blod osmolaritet, blodoxygenering med rettidig korrektion forekommende sygdomme. I tilfælde af utilstrækkelig vejrtrækning skal patienten overføres til IBL. I en række klinikker til patienter i kritisk tilstand om besværet installation ventrikulær eller subduralt sensor til overvågning af intrakranielt tryk og passende pro ledende dehydrering terapi (mannitol). For at forebygge angiospasme ordineres calciumkanalblokkere (nimodipin) i form af kontinuerlig infusion eller tabletter. Narkotika er mere effektive, hvis de anvendes før udviklingen af ​​vasospasme. Når allerede udviklet krampe calciumantagonister ikke fjerne det, ikke desto mindre noget bedre resultat, som kan være på grund af deres neurobeskyttende effekter. Ved udnævnelse af calciumblokkere bør du overveje, at de kan føre til en signifikant reduktion i blodtrykket, især ved intravenøs administration.

anæstesi

Direkte kirurgiske indgreb for aneurysmer udføres under betingelser med generel anæstesi.

Præoperativ forberedelse

Ved evaluering af en patient før operation, bør der lægges særlig vægt på betingelse af vand og elektrolyt metabolisme, blodtryk niveau og stabilitet af blodvolumen, hypertermi, intrakranielle trykniveauer og tilstedeværelsen af ​​basale hjerne arterier spasmer.

Hypovolemi i den akutte fase af subarachnoidblødning er registreret i næsten 50% af tilfældene, oftest hos patienter i fase IV-V på omfanget af Hunt og Hess. Reduktion af mængden af ​​cirkulerende blod bidrager til udviklingen eller forværringen af ​​cerebral iskæmi. Genopfyldning af volumenet af cirkulerende blod udføres med krystalloid og kolloide opløsninger. Kriterierne for et acceptabelt volumen cirkulerende blod er et centralt venetryk på mindst 6-7 cm og en hæmatokrit på 30%.

Ved 50-100% af patienterne i den akutte fase af aneurismebrud detektere EKG-ændringer (normalt negative T bølger og ST-segment depression. Dette skyldes frigivelsen af ​​catecholaminer i akut subaraknoidalblødning. EKG-ændringer er ikke forbundet med øget risiko for intraoperativ komplikationer, betragtes de ikke som Årsagen til annullering af operationen.

Arteriel hypertension er en indikation for lægemiddelkorrektion med blodtryk over 150-160 mm Hg. da højt blodtryk kan fremkalde en blødning fra en aneurisme. Reduktion af blodtrykket bør begrænses, da et kraftigt fald kan forværre cerebral iskæmi, især under intrakranial hypertension og angiospasm. Hypotensiv terapi kan kun startes med normalisering af mængden af ​​cirkulerende blod. Brug ikke diuretika og langtidsvirkende stoffer.

Ledning af anæstesi

Af de anestesiemetoder, der er almindelige i Rusland, betragtes kombinationen af ​​propofol og fentanyl som den mest optimale til operationer med arterielle aneurysmer.

Det er også muligt at udføre operationen under betingelser af neuroleptanalgesi.

En anæstesiologs hovedopgaver under operationen er som følger.

• Kontrol og nødvendig korrektion af blodtryk - forebyggelse af dets stigning ved intubationstidspunktet, midlertidig reduktion, hvis det er nødvendigt, ved tildeling af en aneurisme eller blødning.

• Oprettelse af gunstige betingelser for operationen (sikring af hjernens afslappning inden for tilgængelige grænser).

• Beskyttelse af hjernen mod iskæmi, især når det er nødvendigt at ty til midlertidig klipping af arterier eller kontrolleret arteriel hypotension.

Forudsætningsfagene disse opgaver - overvågning de vigtigste funktioner i organismen og hjernetilstande: pulsoximetri, EKG fører 3, noninvasive og invasive blodtryksmåling kapnografi time diurese register, måling af temperaturen af ​​det centrale legeme.

At forhindre kraftig stigning i blodtrykket under laryngoskopi og intubering af trachea efter afbrydelse af bevidsthed og 3 minutter før intubation administreret høje doser af opioider (f.eks fentanyl 5-10 mcg / kg), eller anvende en lavere dosis fentanyl (4 mg / kg) i kombination med nitroglycerin infusion (denne kombination kan kun anvendes i mangel på intrakraniel hypertension).

For at sikre tilstrækkelig perfusion af hjernen opretholdes blodtrykket ved den øvre grænse af normen. Hvis blodtrykket oprindeligt steg til moderat høje værdier (systolisk blodtryk på 150-160 mmHg), så det bør ikke være lavere. Under operationen kan det være nødvendigt at reducere eller øge blodtrykket kraftigt. For BP reduktion under anvendelse af natriumnitroprussid eller nitroglycerin ved intravenøs infusion, og bolus ty til et korttidsvirkende anæstetikum (eksempelvis propofol).

Oftest er kontrolleret arteriel hypotension indikeret ved intraoperativ ruptur af en aneurysm, når det kan være nødvendigt at kortvarigt sænke den gennemsnitlige BP til 50 mm Hg. Og endnu lavere. For at øge blodtrykket anvendes phenylephrin, efedrin og dopamin. Disse lægemidler bruges også til at øge sikkerheden blodflow under midlertidig vaskulær klipning (i sidstnævnte tilfælde øges systolisk blodtryk med 20-25 mm Hg).

For at reducere tilbagetrækningsmekanismer skader og adgang til aneurisme i et hjerneødem og intrakraniel hypertension er nødvendigt at give hjernen afslapning. Dette opnås ved at dræne cerebrospinalvæsken og administrere mannitol. Under lumbalpunktur og dræning installation bør ikke tillades en engangs-fjernelse af et stort volumen af ​​CSF, da dette kan sprovo · -skilled falde intrakranielt tryk og aneurismebrud. Installationen af ​​lændebarnsdræning er kontraindiceret i store intramuskulære hæmatomer. Afløb er ikke åbnet, før dura åbnes. At reducere det intrakraniale tryk kan anvendes 20% opløsning Manni · TNT i en dosis på 0,5-2 g / kg administreret i 30 minutter i 1 time før dissektion af dura mater, ikke at forårsage betydelige vibrationer · intrakranielt tryk. Brugen af ​​mannitol er kontraindiceret til osmolaritet over 320 mosmol / l.

Metoder til intraoperativ hjernebeskyttelse mod iskæmi inkluderer moderat hypotermi (33,5-34 0 C), brug af barbiturater, vedligeholdelse af blodtryk ved normens øvre grænse og øge den med 20-30 mm Hg. over begyndelsen på tidspunktet for midlertidig klipning af arterien, der bærer aneurysmen.

Ved afslutningen af ​​operationen bliver patienten hurtigt vækket. Patienter med en initialt alvorlig tilstand (IV-V-fase i Hunt og Hess) samt med komplikationer under operationen, overlades til ventilatoren og overføres til intensivafdelingen.

Adgang til aneurysmer

Adgang til aneurisme af de forreste dele af tyrens cirkel

Den mest almindelige var pterional adgang, med henvisning til aneurysmer omhyggeligt designet af M. Yasargil. Ved adgang åbner der i almindelighed et sylvisk hulrum, hvilket signifikant reducerer behovet for trækkraft i hjernen.

For at få adgang til aneurysmerne i den forreste forbindelsesarterie blev bifronal adgang til O. Pool foreslået og O. Suzukis fremre interhemisfæriske tilgang.

Med aneurysmer af det carotide-oftalmiske segment suppleres pteryonal adgang ved resektion af skeletbasenes skeletstrukturer - den anteriorhulede proces og det optiske nervekanaltak. I nogle tilfælde er der tegn på orbitosigomatisk adgang.

Adgang til aneurisme af de bageste sektioner af tyrens cirkel og vertebrobasilarsystemet

For tilgangen til aneurysmerne i de bageste sektioner af Willis-cirklen og den øvre tredjedel af den basilære arterie ud over den pterionale arterie anvendes der en tværsnitsadgang med et telthugget skråstreg beskrevet af C. h. Drake i 1961

Aneurysmer af den midterste og proximale tredjedel af den basilære arterie anvender anterior og posterior transpyramidale tilgange med ekstradural resektion af de tilsvarende afsnit af den tidsmæssige benpyramide.

Aneurysmer af hvirvelarterier og deres grene udsættes gennem en paramedian eller såkaldt marginal lateral (jar lateral) adgang.

De grundlæggende principper for aneurisme klipning

For at afværge aneurisme skal følgende vigtige betingelser være opfyldt.

  • Isolering langs arterien, hvor aneurisme er placeret. Dette tillader, om nødvendigt, midlertidigt at stoppe blodgennemstrømningen i det ved at anvende flytbare klip.
  • Aneurismen bør isoleres fra sin cervicale del, hvor aneurismevæggen er stærkere. I de fleste tilfælde er dette nok til at slukke for aneurisme med et klip placeret på halsen.
  • Når aneurisme er tilberedt, skal de omgivende led skåret på en skarp måde for at forhindre trækkraft og brud på aneurysmen.
  • Når du vælger en aneurisme, fordybet i medulla (aneurisme af den forreste kommunikere og midtcerebralarterie), er det tilrådeligt at resecere aneurismet støder op til medulla, holder hendes pial kappe, - det hjælper til at forhindre brud på aneurisme.
  • Når en aneurisme med en bred hals er valgt eller i en kompleks konfiguration, er det tilrådeligt at ty til midlertidig klipning af bærepulsåren for at reducere risikoen for brud.

Midlertidig klipning af de førende arterier

Under operationer på aneurisme kan du anvende midlertidig udklipning af skibene. Dette er den mest effektive foranstaltning for at forhindre brud på aneurysmen på forskellige stadier af dets isolation, og når blødningen stopper fra en aneurisme, der brydes. Til midlertidig klipning skiftes specielle bløde fjederklip, som praktisk taget ikke beskadiger arterievæggen, om nødvendigt kan de påføres det gentagne gange (fig. 19-16).

Fig. 19-16. Stages af aneurisme klipning ved hjælp af midlertidig clipping: a - et midlertidigt klip på den indre halspulsårer; b - en tunnelklip på aneurysmhalsen, et midlertidigt klip på den indre halspulsårer; c - midlertidigt klip fjernet.

Anvendelsen af ​​denne metode er kun mulig ved overvågning af hjernens funktionstilstand ved registrering af elektrisk aktivitet. Ved tegn på iskæmi i området perfunderet klipirovannym fartøj, skal en midlertidig klip fjernes og genoprette blodgennemstrømningen gennem karret. Varigheden af ​​den tilladte afskæring af blodgennemstrømningen afhænger af tilstanden af ​​sikkerhedsblodstrømmen. Det er sikkert at slukke for arterien i en periode på højst 5 minutter.

For aneurisme klipning bedt et stort antal klip og værktøjer til deres indførelse (klipsoderzhateley): klip Yazergilya, Suzuki, Drake, etc. (figur 19-17)...

Fig. 19-17. Kirurgiske instrumenter til klipning af aneurysmer: a - pistolklipsholder; b - klip til midlertidig udklipning af bærende skibe c - permanente "tunnel" klip; d - permanente klip af forskellige konfigurationer d - permanente mikroklip; e - pincet clipsholder.

Dybest set er disse fjederklip lavet af ikke-magnetiserbare metaller, hvilket gør det muligt at bruge MR i postoperativ periode. Klip varierer i størrelse, krumningsgrad, kompressionskraft. I hvert enkelt tilfælde vælges klipet, der er mest egnet til at slukke for aneurisme.

Det er optimalt at slukke for aneurisme med et klip placeret på livmoderhalsen direkte på lejearteren.

I en aneurisme med bred hals er det nogle gange nødvendigt at bruge flere klip (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Tre klip (angivet med pile) på kroppen og halsen af ​​en stor aneurisme af den indre halspulsårer.

Halsdimensioner kan reduceres ved bipolar koagulation. i nogle tilfælde stoppe blodstrømmen i en aneurisme kan pålægges af klip på hendes krop.

Efter klipning af aneurisme er det tilrådeligt at punktere væggen forsigtigt og aspirere blodet fra dets hulrum. Med en sovende aneurisme er det lettere at evaluere effektiviteten af ​​klipning og for at sikre, at alle skibene støder op til aneurisme er blevet bevaret. Om nødvendigt kan klippens position ændres.

Med trombose i det aneurysale hulrum er det ikke muligt at gennemføre effektiv klipning forud for fjernelse af trombi. For at opnå dette skal du midlertidigt slukke blodstrømmen i lejearterien og pålægge den klip proximal og distal for aneurysmen. Hulrummet i aneurysmen åbnes, trombosen ekstraheres, og klipningen af ​​den aseptiske aneurisme udføres.

Andre måder til direkte operationer på aneurisme

Nogle aneurysmer, såsom aneurysmer, som repræsenterer en diffus udvidelse af arterien, kan ikke slås fra cirkulationen ved at klippe. I disse tilfælde kan følgende metoder anvendes til at forhindre deres brud.

  • Styrkelse af en aneurysms vægge. Normalt anvendes der til dette formål et stykke kirurgisk gaze, i hvilken aneurisme er indpakket. Gaze fremkalder udvikling omkring aneurisme af en stærk bindevævskapsel. En alvorlig ulempe ved denne metode er den reelle fare for blødning fra aneurysmen i de første postoperative dage.
  • Slukker den aneurysmbærende arterie. Afbrydelse af blodgennemstrømning i karret kan opnås ved proksimal klipning af arterien eller ved at klippe den på hver side af aneurysmen (fældeoperation - fældefangst). Sådanne operationer kan kun udføres under betingelse af udviklet sikkerhedsblodstrøm, hvilket tilvejebringer en fuldstændig perfusion af hjernen inden for vaskularisering af den afkoblede arterie.

Nogle gange, for at forbedre betingelserne for sikkerheden cirkulationen, gøre yderligere operationer - skabe anastomoser mellem hjernens skibe (grene af den midterste cerebrale arterie) og grene af den eksterne halspulsårer. Moderne mikrokirurgiske teknikker gør det også muligt at skabe anastomoser mellem cerebral fartøjer, for eksempel mellem de anterior cerebrale arterier.

Funktioner af kirurgisk behandling af aneurysmer af forskellig lokalisering

Aneurysmer af den indre halspulsår og dens grene

Med halspulsårens aneurysmer og dets grene er pterional adgang bedst genkendt.

Den mest almindelige fandt aneurormer af den indre halspulsår ved stedet for den bageste forbindelsesarterie. De har i de fleste tilfælde en udpræget hals, hvilket gør det lettere at slukke dem. Ved anvendelse af klip særlig opmærksomhed bør rettes mod det faktum, at sammen med en aneurisme slukker ikke den tilstødende forreste ciliære arterie.

Visse vanskeligheder er udelukkelsen af ​​en aneurisme af halspulsåren ved tilbagetrækning af kredsløbsåren, da de kan dækkes med en optisk nerve, der er plasteret på aneurysmen. I disse tilfælde er det tilrådeligt at rekonstruere den forreste hældende proces og genoprette væggene i den optiske nerve kanal for bedre udsættelse for arterien og aneurysmen.

Med aneurysmer i den midterste hjernearterie, ofte placeret på det sted division i hovedpulsåren gren, starter driften normalt med indledende dissektion afdelinger Sylvian spalte og efterfølgende første tildeling carotis, derefter de indledende afsnit af den midterste cerebrale arterie.

Denne sekvens er vigtig, fordi den tillader midlertidig klipning af den ledende arterie under brud på aneurysmen. Rupturen af ​​aneurysmerne i den midterste cerebrale arterie ledsages ofte af dannelsen af ​​intracerebrale hæmatomer. Tømning af hæmatom kan hjælpe med at opdage og slukke for en aneurisme.

Aneurysmer af den fremre forbindende arterie afviger et stort udvalg af muligheder afhængigt af forholdet mellem aneurysmen og den fremre forbindende arterie, symmetrien af ​​de forreste afsnit af Willis-cirklen, retningen af ​​aneurisme.

For at planlægge adgang (inklusive sin del) er det yderst vigtigt at studere alle disse detaljer ved hjælp af evnen til både klassisk angiografi og MR og CT angiografi. Når du klipper en aneurisme, skal du være særlig opmærksom på sikkerheden ved retur Gübner arterien.

Aneurysmer af perikulære arterier tilhører en gruppe af relativt sjældne aneurysmer. Deres funktion - en hastighed på dannelsen af ​​intracerebral hæmatom og sammenlignet med aneurismer på andre sites - en sjælden udvikling af vedvarende krampe i de basale arterier. Med aneurysmer af denne lokalisering er intermiosfærisk adgang med eksponering i de indledende faser af det ledende segment af arterien mest berettiget

Aneurysmer af vertebrobasilar systemet

Operationer rettet mod at slukke aneurysmerne for denne lokalisering klassificeres som teknisk mest komplekse.

Hovedgruppen er aneurysmer af gaffel fra basilarterien. For at få adgang til aneurysmerne i denne lokalisering anvendes to hovedmetoder: de pterionale og subtemporale transtentoriale tilgange.

Når pterional tilgang oprindeligt udført dissektion 6azalnyh afdelinger Sylvian slids med tildeling supraclinoid segment af det indre halspulsåre. Yderligere fremskridt på området for bifurkationen af ​​basilar arterie kirurg udfører, efter forløbet af de posteriore kommunikere arterier og oculomotor nerve (sidstnævnte ved udløbet fra hjernestammen er placeret mellem de oprindelige dele af den posteriore cerebrale og overlegne cerebellare arterier).

Med en lav placering af bifurcationen af ​​hovedarterien kan det være nødvendigt at genoprette den bageste hældende proces

Det vigtigste øjeblik for operationen er isoleringen af ​​aneurysmhalsen og påføringen af ​​klip. Det er yderst vigtigt, at sammen med aneurismen de perforerende arterier, der afviger fra den bageste ventrale overflade af de oprindelige dele af de posterior cerebrale arterier, ikke klippes. Den største af de perforerende arterier er striatalamisk, dets skade kan føre til livstruende komplikationer.

Perforering arterier kan tæt forbinde og endda fuse med aneurysmvæggen. I vanskelige tilfælde er det for at skabe betingelser for mere grundig forberedelse berettiget at midlertidig klipning af hovedkarakteristikkens bagagerum.

Canadiske neurokirurg Charles Drake, der havde mest erfaring i behandling af aneurismer i den Vertebrobasilar system til at eksponere forgreningen aneurismer, og den øverste tredjedel af hovedpulsåren i detaljerne udarbejdet subtentorial tilgang med dissektion tentorial genanvende. I de senere år er adskillige basale adgange med resektion af enkelte afsnit af pyramiden af ​​tindingebenet, hvilket i høj grad udvidet mulighederne for eksponering aneurisme af basilar, vertebrale arterier og deres filialer.

Aneurysmer af hvirvelarterien oftest lokaliseret på stedet af den bageste nedre cerebellararterie, meget mindre ofte - ved sammenløbet af hvirvelarterier.

Positionen af ​​mundingen af ​​aneurisme lowback cerebellar arterie er yderst ustabile, hvilket svarer til variabiliteten af ​​en udladningsbeholder af vertebralarterien.

Den vigtigste opgave, når du slukker aneurismer af denne lokalisering - for at opretholde blodgennemstrømningen i den bageste ringere cerebellare arterie, da slukke den fører til alvorlige forstyrrelser i blodcirkulationen i hjernestammen.

For at få adgang til hvirvelarteriens aneurysmer anvendes der som regel paramedicinsk adgang med en delvis resektion af atlasbuen.

Hvis det ikke er muligt at klip aneurysm-livmoderhalsen, udføres en PROC-operation for den simulerede klipning af vertebralarterien under tilbagetrækning af den bageste cerebellararterie.

Store og kæmpe aneurysmer

Nedlukning af store (> 1 cm i diameter) og især giant (> 2,5 cm) aneurismer særlig vanskelig, på grund af hyppig mangel hals en aneurisme udledning af funktionelt vigtige skibe og hyppig tilstopning af hulrummet. Alt dette gør klipningen af ​​sådanne aneurysmer vanskelig og ofte umulig.

Den mest almindelige lokalisering af sådanne aneurysmer er den infarkinoide og oftalmiske del af den indre halspulsårer. For at slukke for store og gigantiske aneurysmer er det ofte nødvendigt at slukke den førende arterie, hvis der er pålidelige tegn på tilstrækkelig sikkerhedsstillelse.

Effektiv klipning af en sådan aneurisme er ofte umulig uden at åbne aneurysmhulrummet og fjerne blodpropper. For at bevare blodgennemstrømningen langs arterien er det undertiden nødvendigt at danne en lumen af ​​karret ved hjælp af særlige tunnelklip. Når de gigantiske aneurismer i den interne halspulsåre i antallet af sager med held kan bruge teknikken til klipning en aneurisme i en blod aspiration inde fra aneurisme, og fra halspulsåren. Med henblik herpå i det indre carotidarterie fra halsen dobbelt lumen kateter indføres gennem en passage, som er anbragt i halspulsåren ballon i sin midlertidige okklusion af lumen, og gennem den anden - producere aspirat blod.

En enklere løsning er at slukke ballonen af ​​den indre halspulsår nær ved aneurysmen. Hvis sikkerhedscirkulationen ikke er tilstrækkelig, skabes der en anastomose mellem den overfladiske tidsmæssige arterie og en af ​​grenene i den midterste cerebrale arterie.

I nogle klinikker, for at slukke for kæmpe og nogle svære at nå aneurysmer, udføres kirurgi på den "tørre hjerne" under forhold med dyb hypotermi og cardioplegi.

Fig. 19-19. Flere aneurismer af cerebrale kar (angivet med pile): paraklinoidnaya aneurisme af det indre halspulsåre på højre, supraclinoid aneurisme af det indre halspulsåre på højre, to aneurismer i den midterste cerebrale arterie til venstre (digital subtraktion angiogram, direkte projektion).

Flere aneurysmoperationer

Flere aneurysmer findes i ca. 30% af tilfældene (figur 19-19). Hovedopgaven er at identificere den aneurisme, der forårsagede blødningen.

Det skal først slås fra blodbanen.

Muligheden for moderne kirurgi tillader samtidig at slukke adskillige aneurysmer fra en adgang, hvis de har et ensidigt arrangement.

Derudover er det muligt at slukke nogle kontralaterale aneurysmer ved brug af pterional adgang.

Hvis patientens tilstand tillader det, er det ønskeligt at slukke alle aneurysmer samtidigt (fra en eller flere Access).

KOMPLIKATIONER

Intraoperative komplikationer

Intraoperativ ruptur af en aneurisme er særlig farlig i de indledende faser af operationen, når kirurgen fratages muligheden for at udsætte den førende arterie for sin midlertidige klipning. Denne komplikation kan gøre det umuligt at fuldføre operationen. Forebyggelse af bruddet - fuldstændig anæstesi og teknisk fuldstændig gennemførelse af alle faser af operationen. En af de vigtigste metoder til at forhindre denne farligste komplikation er at anvende midlertidig klipning af den ledende arterie eller midlertidig BP reduktion på tidspunktet for aneurysmal udledning.

Sluk for vigtig for blodtilførsel til hjerneskibene. Dette kan forekomme som følge af klipning af den ledende arterie eller dens grene (herunder perforering af arterier). Den farligste er den tvungne afbrydelse af arterierne, når det er umuligt at stoppe blødningen fra den brudte aneurisme. Til intraoperativ kontrol af permeabiliteten af ​​arterierne i nærheden af ​​aneurysmen kan intraoperativ dopplerografi anvendes.

Hvis arterien rammer klippet, skal sidstnævnte om muligt fjernes og påføres igen (Figur 19-20).

Fig. 19-20. Clipping aneurismehalsen paraklinoidnoy højre indre carotidarterie (BEA) og - ifølge intraoperative TCD clips kæber fastspændt anterior ciliære arterie (PVA (pil) b - efter omarrangere klip klart synlig oprindelsessted anterior ciliære arterie (angivet ved pile).

Postoperative komplikationer

I de tidlige postoperative store komplikationer forbundet med en stigning i vasokonstriktion, iskæmi og hjerneødem hos patienter opereret i den akutte periode for blødning (fig. 19-21), såvel som med udviklingen af ​​iskæmi under langvarig midlertidig klipning af arterier eller slukket under operationen.

Fig. 19-21. Multiple foki af iskæmi i bassiner af både anterior og midterste cerebrale arterier på grund af udtalt diffus angiospasm.

Der findes i øjeblikket ingen pålidelige metoder til forebyggelse og eliminering af udviklede angiospasmer. Efter operationen fortsættes nimodipin indtil 10 til 14 dage efter subarachnoid blødning. Under betingelserne for den afkoblede aneurisme er det muligt at starte "3H-terapi", herunder skabelse af arteriel hypertension, hypervolemi og hæmavilution. Til at udføre brug af vasopressorer, krystalloid og kolloide opløsninger.

Ved udførelse af "3H-terapi" eller dets elementer skal følgende principper overholdes.

  • Terapi udføres under betingelser for overvågning af de vigtigste fysiologiske indekser og indekser af det cerebrovaskulære systems tilstand. Det anbefales at installere et kateter i lungearterien for at bestemme trykket i det for at forhindre lungeødem.
  • "3H-terapi" anbefales ikke til patienter med svær ødem i hjernen.
  • Blodtrykket skal øges gradvist, det maksimale systoliske blodtryk må ikke overstige 240 mm Hg og det centrale venetryk - 8-12 cm vand.
  • Ved hemodilution skal hæmatokrit opretholdes mindst 30-35%.
  • Hvis der ifølge TCDG forekommer tegn på angiospasm-opløsning, skal terapi gradvist afvikles.

Til behandling af symptomatisk angiospasme kan papaverin administreres intra arterielt i kombination med ballonangioplastik. Antallet af patienter, der kan anvendes denne metode, er ca. 10% af de opererede.

Til behandling af ødem i hjernen anvendes hovedsageligt mannitol, fortrinsvis under kontrol af intrakranielt tryk med en sensor.

For at forebygge og reducere konsekvenserne af cerebral iskæmi anbefales antioxidanter og neuroprotektorer.

Forværring af patienter kan associeres med forsinket udvikling af hydrocephalus (figur 19-22). I sådanne tilfælde er det nødvendigt at afgøre, om der skal udføres en bypassoperation på cerebrospinalvæskesystemet.

Fig. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASCULAR OPERATIONS

Endovaskulær aneurisme oprindeligt udført ved at fylde hulrummet af aneurismet blev lagt i den ballon. i de seneste år, en udbredt metode til okklusion af aneurismer hjælp aftagelige spoler. I nogle tilfælde er anvendelsen af ​​gigantiske aneurismer metode proximal okklusion ballon transportskib med forundersøgelsen af ​​sikkerhed blodgennemstrømning.

Deaktivering af aneurysmer med aftagelige mikroarme

Mikro spiraler består af wolfram eller platin wire. De har en anden diameter og længde, som vælges afhængigt af størrelsen af ​​aneurysmen. Spiralen er forbundet til udstøderen, leveres til aneurismen via mikrokateteret tidligere indtastet, hvis position er opfølgningen via angiografi. Der er 2 systemer til adskillelse af spiralelektrolytisk og mekanisk.

• I elektrolytisk system er helixen fast fastgjort til skubberen og adskilt fra den, efter at spiralen er installeret i aneurismen ved hjælp af elektrolytiske midler. I dette system, inden du løsner mikrospiralen, kan du ændre sin position eller erstatte den med en spiral af forskellig størrelse.

• I et mekanisk system er spiralen forbundet med skyderen ved hjælp af en speciel gribeanordning, og i sig selv adskilles i aneurysmen umiddelbart efter at have forlod mikrokateteren.

Operationen udføres i de fleste tilfælde under lokalbedøvelse og neuroleptanalgesi. Generel anæstesi anvendes til patienter med psykomotorisk omrøring.

For det første indføres en mikrospiral med den største størrelse til dannelse af det iitraaneurismatiske skelet. Kortere mikroflasker indsættes for at fylde den centrale del af den aneurysmale sac inde i rammerne dannet af den første mikrospiral. Når aneurisme er fyldt, er proceduren afsluttet (Figur 19-23).

Fig. 19-23. Afbrydelse af en aneurisme af bifurcation af hovedarterien ved spiraler: a - venstre sidet hvirvelangiografi i en direkte fremspring; b - kontroller venstre sidet vertebral angiografi i en direkte fremspring (pilen indikerer mikroarme i hulrummet i aneurysmen).

Mikrokateteret fjernes langsomt fra aneurysmen. Kontrolangiografi, som gør det muligt at bestemme fuldstændigheden af ​​afviklingen af ​​aneurysmen, udføres umiddelbart efter operationen og efter 3-12 måneder.

Den vigtigste betingelse for brug spoler, især i det mekaniske system, - tilstedeværelsen af ​​en smal livmoderhalsen, når forholdet af livmoderhalsen og bunden af ​​aneurisme størrelser er 1: 2. I den optimale udgave er halsdimensionen ikke større end 4 mm.

Brugen af ​​spiraler anbefales ikke til små og gigantiske aneurysmer samt en aneurisme med bred nakke. Endovasal okklusion af en aneurisme kan være vanskelig med udtrykt angiospasme, især med aneurysmer i den forreste forbindelsesarterie.

Endovaskulære drift under anvendelse af spoler i aneurismer er mest hensigtsmæssigt repræsenterer større kompleksitet til direkte kirurgisk intervention, især aneurismer af basilararterien i ældre patienter med performance status belastet i patienter i den akutte periode subarachnoid blødning, en tilstand, der ikke tillader direkte intervention (IV- V stadium på Hunt og Hess).

Komplet okklusion af aneurysmhulrummet med spiraler (100%) kan opnås hos ca. 40% af patienterne. Ca. 15% af tilfældene er fuldstændigheden af ​​aneurisme deaktivering mindre end 95% af dens volumen.

komplikationer

Intra-operative komplikationer forbundet med aneurismer brister under drift, perforering af aneurisme væg spiral tromboemboliske cerebrale arterielle grene fra hulrummet i aneurisme, en delvis eller fuldstændig okklusion af karret bærer spolen med udviklingen af ​​hjerneiskæmi.

Postoperative komplikationer umiddelbart efter operationen er forbundet med en stigning i angiospasm og cerebral iskæmi under operationer i den akutte periode med subarachnoid blødning og med hjerneiskæmi som følge af intraoperative komplikationer.

På lang sigt efter operationen er der risiko for blødning med ufuldstændig afbrydelse af aneurysmen. I denne henseende anbefales alle patienter en kontrolangiografisk undersøgelse 6 måneder efter operationen og om nødvendigt gentaget indgreb.

Generelt er forekomsten af ​​komplikationer, når aneurismen er slukket af spiraler, omkring 10-15%.

Resultat af kirurgisk behandling af aneurysmer

Resultatet af behandlingen af ​​patienter med arterielle aneurysmer afhænger primært af stadiet af sygdommens udvikling.

Med direkte operationer i den kolde periode er dødeligheden næsten ikke-eksisterende.

Dødsfald og alvorlige komplikationer, der fører til handicap, registreres hovedsageligt hos patienter med store og gigantiske aneurysmer samt en aneurisme af vertebrobasilarbassinet.

Ved behandling af patienter i en akut periode varierer postoperativ dødelighed hos de bedste klinikker inden for 10%, og den samlede dødelighed, der tager hensyn til patienter, der ikke er blevet opereret på grund af høj risiko, er ca. 20%. Ikke desto mindre er sidstnævnte signifikant mindre end den forventede dødelighed i mangel af kirurgisk indgreb.

Af de overlevende patienter forbliver omkring 7% handicappede, der har brug for konstant pleje. Samtidig kan op til 80% af patienterne efter operationen føre en uafhængig livsstil og omkring 40% - tilbage til arbejde.

Postoperativ dødelighed med direkte og endovaskulær operationer i det akutte stadium er omtrent det samme, og handicapniveauet er noget lavere med endovaskulære indgreb.

Læs Mere Om Skibene